Что такое обязательное медицинское страхование (ОМС)? Зачем нужен медицинский полис? Какие он дает права? И где об этих правах можно узнать? Все эти вопросы относятся к категории сверхважных, потому что все мы когда%нибудь оказываемся в роли пациентов. Полную консультацию по вопросам бесплатного медицинского обслуживания.
гарантированного нам Конституцией РФ, мы получили в страховой компании «Капиталъ». Дело в том, что каждый второй житель нашей области именно там и застрахован.
Зачем нужен полис?
Медицинский полис ОМС есть у каждого.
но большинство к нему относится как к формальности, бумаге, которую почему-то нужно показать для того, чтобы попасть на прием к врачу. И это абсолютно неверно: медицинский полис – это второй паспорт. И он дает много прав. Чтобы разобраться в этом, нужно усвоить некоторые понятия. Во-первых, что такое «медицинское страхование»?
Это форма социальной защиты населения в охране здоровья. Цель медицинского страхования – гарантировать при возникновении страховых случаев получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактику заболеваний. Дело в том, что система отечественного здравоохранения за последние десятилетия серьезно изменилась. Российская медицина перестала быть полностью государственной, то есть финансироваться из бюджета, и приобрела черты медицины страховой. При страховом принципе финансирования средства на здравоохранение формируются за счет обязательных отчислений предприятий, учреждений.
организаций, которые являются участниками системы ОМС. Государство – тоже участник.
оно вносит взносы за неработающих граждан. Все взносы поступают в Федеральный или Территориальный фонд ОМС. Там средства аккумулируются и идут на оплату установленного страховой программой объема медицинской помощи. Следующий участник ОМС – страховые медицинские организации, или страховые компании, которые заключают договоры с медицинскими учреждениями на оказание медицинской помощи застрахованным по ОМС. Их функции чрезвычайно важны: они выдают страховые полисы, контролируют объем, сроки и качество медицинской помощи и защищают интересы застрахованных. Ну и, наконец, важная часть системы ОМС - медицинские учреждения и сами застрахованные, то есть россияне, а также иностранцы, постоянно проживающие на территории РФ и имеющие право на бесплатное медицинское обслуживание.
Права надо знать
Все права, которые дает человеку полис ОМС, четко оговорены в «Программе государственных гарантий оказания медицинской помощи населению», которая ежегодно обновляется и утверждается на федеральном и областном уровнях. В Ульяновской области действует Территориальная программа государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи. Хотя само понятие «бесплатная медицина» весьма относительно. Медицина становится бесплатной только для владельцев полисов в рамках Программы государственных гарантий, но в целом бесплатной медицины давно нет. За каждый визит к врачу, вызов на дом медучреждения выставляют счета медицинским страховым компаниям. Те, в свою очередь, проверяют каждый счет и решают, оплатить его или, напротив, удержать средства. Если пациент жалуется на качество оказанных услуг, то медучреждение может остаться без денег. Это обычные рыночные отношения, где у каждого пациента есть свои права и обязанности. Тот, кто поймет суть этих процессов.
будет владеть ситуацией, ведь полис ОМС дает пациентам определенную власть над врачами. Как этой властью воспользоваться?
Посмотрите внимательно на свой полис: как правило, в его левом верхнем углу указан номер телефона страховой компании, а точнее – ее отдела по защите прав застрахованных. Если качество оказанной вам медицинской помощи вас не устраивает, позвоните туда, и врачи-эксперты обязательно отреагируют на ваше заявление. Но это не все. Страховая компания даст вам информацию о том, что именно входит в программу гарантированной государством медпомощи, в какие сроки должно быть проведено определенное обследование, и ответит на другие важные для каждого пациента вопросы. По любой жалобе застрахованного может последовать проверка ЛПУ со стороны страховой компании.
«Капиталу» - доверие
Это общий принцип, основанный на законе. Но качество его работы во многом обеспечивают конкретные люди, конкретная компания. Компания «Капиталъ» занимается медицинским страхованием с 1994 года, а в апреле прошлого года ей был присвоен высший рейтинг надежности рейтингового агентства «Эксперт РА». В 2005 году «Капиталъ» дважды одержал победу в открытом конкурсе по выбору страховщика в системе ОМС на территории Ульяновской области. 612 тысяч человек в нашем регионе имеют полисы ОМС, выданные «Капиталомъ». Возможности Ульяновского филиала компании достаточно велики для того, чтобы не просто выполнять функции ОМС, но по запросу клиентов проводить мониторинг здоровья коллектива, лекции, беседы по программам обязательного и добровольного медицинского страхования, объяснять права россиян по медицинскому обслуживанию. В отделе по защите прав застрахованных ульяновского «Капитала» работают четыре сертифицированных врача-эксперта, при необходимости филиал может привлекать к проведению экспертиз и внештатных врачей-экспертов. Это дает возможность осуществлять плановую и целевую (по обращениям застрахованных) экспертизу качества медицинской помощи, защиту прав застрахованных на досудебном этапе и в суде. В настоящее время в компании застраховано более 2000 предприятий и организаций области. В том числе – Законодательное Собрание, мэрия, Городская Дума, налоговые службы города и области, областной Пенсионный фонд. Перечислять в таком духе можно было бы долго: в числе клиентов компании и крупнейшие предприятия региона. Получается, наработанный в нашем регионе опыт дал компании неограниченный лимит доверия. «Капиталу» доверяют здоровье своих кадров и власть, и бизнес…
